Modelo de anamnese e histórico clínico em Word

Modelo de anamnese e histórico clínico em Word

O histórico clínico é o registo onde fica constância do que acontece durante o atendimento de uma pessoa: o que foi relatado, o que foi encontrado, o que se decidiu e como se combinou o seguimento. Quando esse registo se apoia num formato pensado de antemão, o profissional não precisa de improvisar a estrutura enquanto atende, e o documento resultante lê-se da mesma forma independentemente de quem o redigiu. A diferença entre um histórico clínico útil e outro que apenas cumpre a formalidade está quase sempre na ordem, e não na quantidade de texto.

Este modelo de anamnese e histórico clínico em Word reúne num único arquivo as secções que se preenchem numa consulta habitual. Foi pensado para consultórios, clínicas pequenas, serviços de enfermagem, equipas que atendem no terreno e também para quem trabalha sozinho e precisa de um documento sério sem depender de uma plataforma ligada à rede. Por ser um arquivo editável, adapta-se ao vocabulário e à ordem que cada serviço já utiliza, e pode ser impresso ou preenchido no ecrã.

Convém dizê-lo desde o início: o modelo é um guia de uso interno. Não substitui o critério do profissional nem o histórico clínico oficial, e deve ser adaptado à normativa sanitária de cada país. O que se segue explica o que contém o arquivo, como se preenche sem deixar lacunas importantes e em que momento deixa de ser suficiente para o volume de trabalho de um serviço.

O que é e para que serve

• Fixa uma ordem estável para cada atendimento: as mesmas secções, sempre no mesmo lugar, para que nada relevante fique de fora por descuido.
• Serve de base na primeira consulta de uma pessoa nova, onde é preciso recolher muito em pouco tempo sem perder o fio da entrevista.
• Reutiliza-se nas consultas de seguimento, onde apenas mudam as secções clínicas e os dados administrativos são só confirmados.
• Facilita a continuidade quando a pessoa é atendida depois por outro profissional da mesma equipa ou por um serviço diferente.
• Organiza a informação de que mais tarde se precisa para resumos, relatórios ou procedimentos administrativos de saúde.
• Funciona igual impresso em papel ou preenchido no ecrã, conforme o modo de trabalho e os recursos de cada local.

O que inclui o modelo

Como se usa passo a passo

1. Abra o arquivo e veja primeiro o rodapé: substitua o nome da instituição pelo do seu serviço, junto com os dados de contacto que queira mostrar. Este ajuste faz-se uma só vez e serve para todos os históricos que criar depois.
2. Atualize a tabela de controlo do documento, onde constam o código e a versão do formato. Sempre que modificar o modelo, altere esse código e anote a data, para que se saiba sempre qual a versão em uso.
3. Preencha os dados do paciente (secção 1.1) antes de começar a entrevista, ou pelo menos os campos que identificam o documento. Se algum dado administrativo não estiver disponível nesse momento, deixe o campo assinalado para completar mais tarde.
4. Registe o motivo da consulta (1.2) com as palavras da pessoa, não com a sua interpretação. Acrescente há quanto tempo o problema existe e o que o modificou.
5. Anote os antecedentes pessoais e familiares (1.3) e as alergias conhecidas (1.4). É a secção em que um formato fixo mais ajuda, porque obriga a perguntar o mesmo em cada primeira consulta. Se não houver informação sobre um ponto concreto, escreva-o assim em vez de deixar o espaço vazio.
6. Meça e escreva os sinais vitais e o exame físico (1.5) segundo a ordem do documento, e registe também o que não se encontrou, porque um achado negativo bem anotado também informa.
7. Redija a avaliação e o diagnóstico de trabalho (1.6) como uma síntese breve: o que se pensa e porquê. Depois o plano e as indicações (1.7), com o que foi acordado e o seguimento previsto, sem prometer resultados nem antecipar decisões que não tenham sido conversadas.
8. Termine com as observações (1.8) e as assinaturas (1.9). Antes de guardar, releia o documento completo, verifique que não ficaram campos vazios e guarde o arquivo com um nome que identifique a pessoa e a data, não com o nome genérico do modelo.

Antes de arquivar: cuidados que poupam problemas

• Reveja a coerência interna antes de guardar: que a data do cabeçalho coincida com a do registo e que nenhuma secção fique começada numa consulta e terminada noutra.
• Mantenha uma única versão por consulta. Se imprimir uma cópia e depois corrigir o arquivo, anote o que foi corrigido e porquê, para que a versão digital e a de papel não digam coisas diferentes.
• Dê ao arquivo o nome da pessoa e a data, em vez do nome genérico do modelo, para não confundir documentos quando a pasta acumula meses de trabalho.
• Guarde o modelo original à parte, por preencher, para não reutilizar por engano um histórico já usado como base do seguinte.
• Adapte os campos à normativa sanitária do seu país: há dados cuja recolha, conservação e acesso têm regras próprias, e o modelo não decide isso por si.
• Antes de partilhar o documento com outra pessoa da equipa, confirme que a informação administrativa e clínica que contém corresponde a esse destinatário e ao que ele precisa de saber.

Erros frequentes

• Deixar secções vazias para preencher mais tarde. Um campo em branco não distingue o que não foi perguntado do que não existia; escrever que não há dados é mais claro.
• Copiar o texto da consulta anterior sem o rever: arrasta dados que já não são verdadeiros e contamina o registo.
• Misturar a interpretação com o que a pessoa relata dentro da mesma secção, de modo que depois ninguém sabe que parte é um facto e que parte é uma leitura do profissional.
• Usar o modelo sem o adaptar ao serviço: se o rodapé continua a mostrar o nome de outra instituição, o documento perde credibilidade.
• Anotar a avaliação como uma conclusão fechada, quando na verdade é uma hipótese que os controlos posteriores podem alterar.
• Imprimir várias cópias e corrigi-las à mão, o que quebra a versão única e torna difícil saber qual é a definitiva.

Quando convém passar a um sistema

Um modelo em Word resolve bem o dia a dia de um consultório pequeno, de um serviço com pouco volume ou de um profissional que atende de forma individual: abre-se depressa, preenche-se e arquiva-se. No entanto, quando são várias as pessoas a atender ao mesmo tempo, quando os documentos se guardam em pastas que só o seu autor entende ou quando é preciso encontrar um histórico concreto meses depois, o arquivo solto começa a custar tempo. É nesse ponto que convém avaliar um sistema de gestão: um lugar único onde os históricos ficam guardados com a sua identificação, se procuram por nome ou por data e se conservam com o controlo de quem os alterou e quando. Kardex Tauro foi pensado para esse passo, e a transição pode fazer-se por etapas, começando pela agenda e pelo registo de pacientes e deixando os históricos clínicos para quando a equipa já estiver à vontade com a ferramenta. O importante não é mudar de suporte por mudar, mas decidir quando o arquivo solto começar a custar mais tempo do que poupa.

Este modelo faz parte do índice de modelos de Word, que os reúne agrupados por família.

Este documento é um guia de uso interno: não substitui o critério do profissional nem o histórico clínico oficial. Cada serviço deve rever o conteúdo, ajustá-lo à sua prática e adaptá-lo à normativa sanitária do seu país antes de o colocar em circulação. Sempre que houver dúvida sobre o que deve ser registado, como interpretá-lo ou que conduta seguir, a decisão final é sempre do profissional responsável pelo atendimento. Use-a como ponto de partida, ajuste-a à sua forma de trabalhar e reveja-a de tempos a tempos: um formato fixo só ajuda enquanto continuar a refletir a prática real do serviço que o utiliza.